Hou mediese verslagdoening dokumentasie: reëls en vereistes

Hou mediese verslagdoening dokumentasie is nou 'n integrale deel van gesondheidswerkers. In talle instellings opstel spesiale argiewe vir vraestelle van alle soorte. Volgende, oorweeg die prosedure vir die handhawing van mediese rekords.

oorsig

Onder die mediese rekords moet verstaan word as 'n stelsel van vorme van die gevestigde monster. Dit is ontwerp om die resultate van diagnostiese, terapeutiese, sanitêre, voorkomende en ander aktiwiteite aan te teken. Mediese rekords word ook gebruik in die analise en sintese van inligting.

vorm

Aangeneem op die federale vlak, die Orde "Op die gedrag van die mediese dokumentasie" bied spesiale reëls vir die vorms wat gebruik word in gesondheidsorg fasiliteite. Die meeste van die aangeteken in die verskillende dokumente data. Byvoorbeeld, kan dit 'n geskiedenis van die siekte, is die resultaat van navorsing, resep, rigting vir diagnose of behandeling, en so aan. Hou mediese verslagdoening dokumentasie behels die invul van sekere afdelings van tabelle, en nog baie meer. Kenners moet in staat wees om in te vul standaard vorms voorsien.

basiese data

Hou mediese verslagdoening dokumentasie in orde te versamel en op te som toekoms inligting soos gedra:

• Paspoort en demografiese inligting. Dit sluit inligting oor die volle naam pasiënt, jaar en plek van geboorte, familie, spesifisiteit aktiwiteit.
• Inligting oor die funksie en struktuur van mediese instansies. Hulle weerspieël die spesifieke aktiwiteit van 'n organisasie. Byvoorbeeld, kan dit wees data oor die moontlikheid van 'n bepaalde instelling of laboratorium diagnostiese hulpmiddel.
• Statisties-bestuur inligting. Dit vorm die basis vir die daaropvolgende berekeninge medstatistiki staat, sowel as parameters wat kenmerkend is van die aktiwiteite van dokters, departemente en instellings in die algemeen. Hierdie data sluit, byvoorbeeld, die akkuraatheid van diagnose volgens die klassifiseerder van die WHO, die duur van die verblyf van die pasiënt in die behandeling, vlak van herstel doeltreffendheid en so aan die pasiënt.
• Teikens. Dit sluit in inligting oor die finansiële en ekonomiese aktiwiteite van die agentskappe.

eenwording van inligting

In alle soortgelyke instellings handhawing van die primêre mediese dokumentasie stel lys, wat die aard van die dokument identifiseer (aansoek, teken, en so aan. D.), formaat en tydsberekening van sy stoor. Monsters van registrasievorms en reëls vir vulsel vervat in die album, is deur die Ministerie van Gesondheid goedgekeur. Daar is sekere reëls van primêre mediese dokumentasie. Hulle bied vir die eenwording van die sekuriteite. Bestaande vorme van mediese rekords kan die verwerking van inligting aansienlik vergemaklik. Moh Goedgekeur standaard vorms aangepas vir meganiese analise met behulp van 'n rekenaar.

Hou mediese verslagdoening dokumentasie: basiese take

Gevul in ooreenstemming met die standaarde van die vorms weerspieël die volume en aard van die aktiwiteit van die instellings. Hou mediese rekords in die kliniek, byvoorbeeld, die behoefte vir verdere beplanning van aktiwiteite wat gemik is op die verbetering van die gesondheid en hulp aan burgers. Verder word statistiese inligting voorsien in die vloei beheer gesondheid op verskillende vlakke. Waarneming van die reëls van primêre mediese dokumentasie spesialiste by te dra tot die vorming van 'n voldoende assessering van die effektiwiteit van die aktiwiteite van instellings in die algemeen.

Sleutel standaarde vir die voltooiing van

Een van die belangrikste vereistes wat van toepassing is op die gedrag van dokumentasie insluit:

• Tydigheid en volledigheid van rekords.
• Gesondheid geletterdheid.
• Egtheid.

Mediese rekords - hierdie vraestel, wat uitsluitlik 'n diens aanstelling. In hierdie verband, moet dit beskikbaar vir diegene wat dit gebruik op 'n professionele vlak wees.

pasiënt kaart

Dit word beskou as die belangrikste mediese dokument. Kaart begin op elke besoeker. Die aard van patologie, frekwensie en duur van besoeke, diagnose, behandeling opdragte het geen effek op die vereistes vir die instandhouding van mediese rekords. As 'n reël, vul die kaart is uitgevoer elke keer as jy die dokter besoek. Die spesialis maak dit inligting oor klagtes van die pasiënt, sit diagnose, medisyne voorgeskryf, die verloop van terapie en sy doeltreffendheid.

spesifisiteit kaart

Norme vir die invul van hierdie dokument, asook ander vraestelle mediese fasiliteite, in 'n spesiale bestelling van die Ministerie van Gesondheid in 2004 geïnstalleer. In die besonder, die geskoolde in die voorgeskrewe maak tydelike data as 'n kaart en 'n permanente aard. Laasgenoemde sluit in 'n paar items word vereis. Die eerste is die persoonlike data van die pasiënt. Ook seker wees om die diagnose tekening tafel bevestig. Sy is op die voorblad van die kaart. Deur die konstante verslae ook inligting oor gestremdheid en ander ernstige siektes. En ten slotte, in die aantal punte word vereis, sluit in die resultate van geskeduleerde scans. 'N Afsonderlike kaart vir elke pasiënt gee geboorte hospitaal, en hospitaalsale. Die spesiale patroon is gevul met die ontruiming.

opsomming ontslag

Hou mediese rekords in die kliniek behels nie net die versameling van data direk in die instelling, wat die pasiënt besoek. Die kaart data is aangeteken en die behandeling wat buite gehou. Vir hierdie doel het die opsomming ontslag. Indien 'n persoon terwyl hulle behandeling ondergaan by die hospitaal, sy kaart, natuurlik, in hierdie tydperk was in die instelling waar hy staan op die rekening. Sedert die reëls mediese rekords vereis in dit in te sluit al die inligting met betrekking tot die gesondheid van die burger, dit is 'n uittreksel uit sy mediese geskiedenis. opsomming ontslag is vasgenael voor die kaart.

Hou mediese rekords in die hospitaal

Onder andere, die Ministerie van Gesondheid gestig sekuriteite in die fasiliteit vul in 'n spesiale vorm. Hulle is 'n vorm 027 / y. Dit vervang die opsomming ontslag. Die voltooide vorm 027 / u is direk aan die hospitaal. Hierdie sertifikaat word ook gebruik in gevalle waar dit nodig is om die inligting in 'n kaart inligting uit 'n ander aan te vul. Sulke situasies ontstaan, veral wanneer die pasiënt besoeke meer as een agentskap. Sedert mediese rekords vereis reëls altyd begin op die pasiënt card, nie-verwydering buite 'n hospitaal of mediese sentrum, is hulle gevorm in so 'n geval 'n paar.

vul Kenmerke

Trouens, die ontslag opsomming, sowel as vorm 027 / y, is 'n kort geskiedenis van die siekte. Dit is uitgereik nadat ontslag uit die inrigting. Eintlik is dus die dokument genoem word - na te kom. Dit weerspieël die resultate van behandeling. Dit moet gesê word dat hierdie dokument is, in beginsel, is 'n soort van epicrisis in die breedste sin van die woord. Laasgenoemde dien as 'n gevolgtrekking, 'n sekere oordeel oor die oorsake van die siekte, en die aard van die proses van terapie, toestand veranderinge die pasiënt se behandeling uitkomste, en so aan.

inligting

Hierdie dokumente het hul eie besonderhede. Van die ander vraestelle verskil hulle in geaardheid en direkte kommunikasie direk met pasiënte. Onlangs het as gevolg van die feit dat hulle is gemaak om die pasiënt oor te dra na die aanbieding by die plek van die vraag. In sy mees ontwikkelde vorm bestaan uit beskrywende verwysing tipe. Maar in die praktyk, waarvan daar nie baie nie. Help gewoonlik 'n verkorte oog. As een van die helder voorbeelde epicrisis bogenoemde. Of verwysing na die kleuterskool of skool.

Algemene vulsel foute

Onder die mees algemene oortredings van rekordhouding in die instelling is die volgende:

• Afwesigheid studies vir hospitalisasie, en pre-kliniese diagnoses.
• Nadele wanneer beskryf klagtes, fisiese ondersoek, mediese geskiedenis.
• Daar is geen gronde vir dié of ander intervensies.
• Ongeldig registrasie rekords van die wat medikasie.
• 'N gebrek aan bewustheid van die pasiënt en sy vrywillige toestemming om die ingryping.
• Lae inligting epicrisis konsultante rekords, dagboeke.
• Die afwesigheid van verwysings na resultate van die terapeutiese intervensies.
• Versuim om die tyd van ondersoek van die pasiënt of dokter konsultante dokumenteer, asook om 'n operasie data te hou.
• Die formele aard van die genoemde inligting, losbandigheid en die vul van nalatigheid, verbreking van chronologie in die aanbieding van inligting. Die afwesigheid van die ondertekening van die behandelende geneesheer of hoof van die departement.
• Gebrek aan inligting oor dinamiese monitering van pasiënte en landmerk epicrisis.

Daar moet kennis geneem word dat baie van die dokumente is beskrywende, in die besonder, ontslag opsomming, of direk na die geskiedenis van die siekte vereis spesialis aansienlike inspanning. Tog, is dit onmoontlik om te doen sonder dat hulle vul prosedures.

Ter afsluiting

Wetgewing wat die gesondheidsektor, is voortdurend verbeter. Met inagneming van internasionale standaarde, het nuwe regulasies aanvaar met betrekking tot die vul en instandhouding van boekhouding en verslagdoening dokumente in die instellings. Op die vlak van die regering om die probleem op te los deur middel van werknemers die mees doeltreffende instrumente in te samel en op te som data. Maar die staat het ten doel om die werk van die dokter te fasiliteer, om die omstandighede waaronder die registrasie van die betrokke dokumente nie sal inmeng met sy kernbesigheid te skep en om dit te bevorder. Behoorlike bestuur van mediese rekords het belangrike openbare en sosiale belangrikheid vandag.